天津恒发五金建材有限公司“9·26”一般高处坠落事故调查报告

　　2017年9月26日11时左右，天津恒发五金建材有限公司在位于胡家园街的北海米业（天津）有限公司内发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失为152.77万元。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和胡家园街道办事处等部门组成的天津恒发五金建材有限公司“9·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院塘沽反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理，并针对事故原因及出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　恒发公司成立于2017年8月31日，为有限责任公司（私营企业）；统一社会信用代码：91120116MA05UYPB7B；注册资本：300万元人民币；代表人：罗某某（实际控制人为罗某某父亲罗某甲）；住所：天津市滨海新区湖北2号；从业人员：1人；营业范围：五金电料、建筑材料生产、销售，劳务服务，场地租赁，室内外装饰装修工程，安防设备安装，桥工程等。

　　北海米业公司成立于1992年12月9日，为有限责任公司（国有企业），上级主管单位为北方国际集团天津物流中心；统一社会信用代码：；注册资本：530.6万元人民币；代表人：于某某；住所：天津经济技术开发区微山15号；从业人员：8人；经营范围：生产、加工、销售各类米制品、杂粮、杂豆制品及仓储服务，自有房屋租赁。

　　裕海达公司成立于2016年11月9日，为有限责任公司（私营企业）；统一社会信用代码：91120116MA05KT739K；代表人：伊某某；注册资本：888万元人民币；住所：天津市滨海新区香颂园12-1-1102；从业人员：2人（伊某某和罗某甲，均为股东）；营业范围：土石方工程，地基与基础工程，室内外装饰装修工程，机电设备安装工程等。

　　2017年9月1日，北海米业公司将其位于滨海新区湖北29号的仓库、场院租赁给裕海达公司，裕海达公司授权罗某甲与北海米业公司签订租赁合同及安全协议。

　　2017年9月13日，经裕海达公司、恒发公司、北海米业公司三方协商并同意，由恒发公司履行裕海达公司与北海米业公司签订的租赁合同，并出具相关，未变更原合同内容。

　　2017年9月26日，罗某甲在塘沽建材市场雇佣程某、刘某某、牛风成等4人在租赁的仓库内进行涂料喷涂作业。

　　事故现场位于北海米业公司厂院南侧仓库内，喷涂作业使用电动喷枪及装有4个脚轮的移动式脚手架（以下简称脚手架）等设备。脚手架分为2层，高为3米，没有安全防护栏杆。

　　2017年9月26日9时左右，程某、刘某某等4人来到北海米业公司厂院南侧仓库进行涂料喷涂作业，2人为一组，分成两组。程某与刘某某这一组在仓库东南侧进行作业，另外一组在仓库的东北侧进行作业。程某站在脚手架上负责持喷枪喷涂，刘某某在地面负责兑漆和移动脚手架等工作。

　　11时左右，程某与刘某某这一组需要更换喷涂，程某从脚手架顶部下到高度为1.75米的脚手架一层，刘某某将脚手架移动到所需要的地点，并把脚手架的四个脚轮固定好，然后离开架子约3米远的地方抽烟，程某又上到高为3米的架子顶部（未佩戴安全帽及安全带），在拽动喷漆管时，从脚手架上坠落。

　　事故发生后，刘某某发现程某口鼻大量出血，无意识、无呼吸、有心跳。现场人员立即救助程某，并拨打120急救电线救护车将程某送至天津市第五中心医院抢救，经抢救无效死亡。

　　2017年9月28日，恒发公司与死者家属签订《死亡赔偿协议书》，善后工作完成。

　　该起事故造成1人死亡。死亡人员，程某，男，44岁，已婚，河南省新蔡县人。

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和统计，核定事故直接经济损失为152.77万元。

　　（1）未向作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；作业人员程某安全意识差，也未在作业中佩戴安全帽及安全带。

　　（2）既未对作业人员进行安全生产教育和培训，也未对作业人员进行安全交底。

　　（3）提供无安全防护栏杆的脚手架，未向作业人员告知在脚手架上喷涂作业存在的因素和防范措施。

　　（4）单位不具备安全生产条件。未制定安全生产相关制度和安全操作规程，特别是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，也未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业中存在的事故隐患。

　　对承租场地的恒发公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改。

　　1.程某,恒发公司雇佣的喷涂作业人员，站在3米高的脚手架上作业，未佩戴安全帽及安全带，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免予责任追究。

　　2.罗某甲,恒发公司实际控制人。未建立、健全安全生产责任制；未组织制定安全规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未对从业人员做安全交底；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患工作不到位；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）（五）、（六）项之，对事故发生负有责任。滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之，对其处以2016年年收入30%的罚款。由于其涉嫌重大责任事故罪，机关已对其采取强制措施。

　　3.李某某，北海米业公司总经理，全面负责公司的日常管理。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之，对事故发生负有责任。滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之，对其处以2016年年收入30%的罚款；北方国际集团天津物流中心依据相关对其给予行政处分。

　　未履行企业的安全生产主体责任。未向作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；作业人员程某安全意识差，未在作业中佩戴安全帽及安全带；既未对作业人员进行安全生产教育和培训，也未对作业人员进行安全交底；提供无安全防护栏杆的脚手架，未向作业人员告知在脚手架上喷涂作业存在的因素和防范措施；单位不具备安全生产条件，未制定安全生产相关制度和安全操作规程，特别是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，也无法采取技术、管理措施，及时发现并消除作业中存在的事故隐患；未对喷涂作业现场的安全生产状况进行经常性检查。其行为违反《安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条和第四十第一款之，对事故发生负有责任。滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之，对其处以35万元人民币的罚款。

　　未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；将场地出租给不具备安全生产条件的恒发公司，对出租场地的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改。其行为违反《安全生产法》第四十第一款和第四十六条之，对事故发生负有责任。滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之，对其处以25万元人民币的罚款。

　　要深刻汲取事故教训，结合本次事故的问题，举一反三，认真学习贯彻落实《安全生产法》等法律法规。一是要组织制定安全生产相关制度和岗位安全操作规程；二是要做好作业人员的安全生产教育和培训；三是对从业人员做好安全交底工作；四是要向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的因素和防范措施；五是要为作业人员提供安全可靠的设备、工具；六是要建立生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；七是要向作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用；八是要对安全生产状况进行经常性检查，对检查发现的安全问题，立即处理并如实记录在案。

　　要严格落实《安全生产法》，严格落实各项安全生产管理制度。场地出租、业务发包要严格审查对方的相关资质和实际运营能力，合同需变更的要及时变更；对场地承租（分包）方的安全生产工作要统一进行协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，杜绝以包代管，包而不管的行为。

　　恒发公司、北海米业公司要按照区批复的事故调查报告处理意见，对责任人进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。